80后男子患重疾后索赔遭拒 法院判中美联泰大都会支付保险金30万元

时间:2021-03-18 11:06   点击: 次   字体:【

中国网财经3月18日讯(记者 郭伟莹) 保险,即保障风险。投保人根据合同约定,向保险公司支付保险费,保险公司则提供相应保障,承担赔偿或给付保险金责任。保险本应是投保人发生不幸后的一点慰藉,但不合理的拒赔只会让投保人“雪上加霜”。

不久前,中国裁判文书网发布一则江苏省南京市中级人民法院二审民事判决书。该判决书显示,投保后,身患重疾的何某房向中美联泰大都会人寿保险有限公司(以下简称“中美联泰大都会保险”)江苏分公司申请理赔遭拒,而经法院认定,判决中美联泰大都会江苏分公司向何某房支付保险金30万元。

投保后身患重疾 索赔遭拒

中国裁判文书网显示,何某房,男,1984年12月11日出生。2015年6月4日,何某房向中美联泰大都会保险江苏分公司投保花样年华终身寿险(H款),被保险人为何某房,保险金额30万元,合同生效日2015年6月4日,保险期间终身,交费期间20年,每期保险费6507元;附加精选提前给付长期重大疾病保险(A款),保险金额30万元,合同生效日2015年6月4日,保险期间终身,交费期间20年,每期保险费2367元,每期保险费合计8874元。

附加精选提前给付长期重大疾病保险(A款)保险条款第四条约定,在本附加合同保险期间内,若被保险人于等待期内因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有本附加合同第十二条约定的重大疾病,保险公司将无息返还本附加合同所交保险费的总和,本附加合同同时终止(该部分条款采用加粗加黑字样);若本附加合同已给付的重大疾病保险金等于主合同所载的基本保险金额,且未投保《中美联泰大都会人寿保险有限公司附加精选第二次重大疾病保险(A款)》,则主合同即其所附加的所有附加合同的效力同时终止。

释义中约定重症肌无力是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉,须经神经专科医生确诊,其诊断必须同时具备下列情况:经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;症状缓解、复发及恶化交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

保险合同签订后,何某房按年交纳保险费,最后一次交费时间为2019年6月5日,交费起止日期为2019年6月4日起至2020年6月4日止。

2018年12月27日,何某房因右侧眼睑下垂4月余到南京市鼓楼医院就诊。2019年1月2日,何某房住院治疗,医生诊断为重症肌无力等病症。何某房出院后,持续随诊至2020年5月。

然而,何某房向中美联泰大都会保险江苏分公司申请理赔,但中美联泰大都会保险江苏分公司以何某房申请的重症肌无力不符合条款中重大疾病的释义为由拒赔。

一审判决支付保险金30万元 险企上诉

根据上述事实,一审法院认为,法律规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

案涉保险合同第四条,对于“在本附加合同保险期间内,若被保险人于等待期内因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有本附加合同第十二条约定的重大疾病,保险公司将无息返还本附加合同所交保险费的总和,本附加合同同时终止”,采用加粗加黑字样标注,在第十二条重大疾病的释义中针对各种重大疾病进行释义,对于不在保障范围内的疾病亦采用加黑加粗字样标注,而在重症肌无力部分却未采用加黑加粗字样标注不在保障范围内的情形,未能尽到提示说明义务。

因此,何某房的诉讼请求,符合法律规定,应予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定,作出判决:中美联泰大都会人寿保险有限公司江苏分公司于判决发生法律效力之日起十日内向何某房支付保险金30万元、退还2019年6月4日至2020年6月4日的保险费8874元。一审案件受理费5933元,减半收取2966.5元,由中美联泰大都会人寿保险有限公司江苏分公司负担。

但是,中美联泰大都会保险江苏分公司不服判决,提起上诉。中美联泰大都会保险江苏分公司提供以下事实与理由。

80后男子患重疾后索赔遭拒 法院判中美联泰大都会支付保险金30万元

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